اسم الشركة *

بلد المنشأ للشحنة *

الناقل الشحن *
— الرجاء تحديد اختيار —DHLFedExUPSUSPSOther (please specify)

رمز التتبع *

تاريخ الشحن *

عدد العينات *

رموز الطقم *

ملاحظات أو ملاحظات: